Për gati 50 vjet, mjekët përdorin ilaçe sulfanilamide për të trajtuar diabetin mellitus tip 2, pavarësisht nga fakti se mekanizmi i tyre i veprimit për uljen e sheqerit është mjaft kompleks.
Përgatitjet e grupit sulfonamide ndikojnë kryesisht në qelizat beta të pankreasit, duke rritur kështu prodhimin kryesor dhe prandial të insulinës.
Përgatitjet Sulfanilamide kanë një efekt të vogël ekstra-pankreatik. Së bashku me këtë, monitorim i mirë glicemik afatgjatë gjatë terapisë me sulfonamide:
- zvogëlon prodhimin e tepërt të glukozës nga mëlçia;
- përmirëson përgjigjen sekrete të insulinës në marrjen e ushqimit;
- përmirëson efektin e insulinës në muskujt dhe indin dhjamor.
Sulfanilamidet ndahen në ilaçe të gjeneratës së parë (ato nuk përdoren aktualisht në Rusi) dhe ilaçe të gjeneratës së dytë, lista është si më poshtë:
- glipizida,
- gliklazida,
- glikuidona,
- glibenklamida,
duke qenë grupi kryesor për trajtimin e diabetit.
Përgatitja e glimpiridit të grupit sulfonamide, për shkak të karakteristikave të tij unike, i referohet substancave zvogëluese të sheqerit të gjeneratës së tretë.
Mekanizmi i veprimit
Mekanizmi i veprimit të barnave të grupit sulfanilamide, i cili ndihmon në uljen e niveleve të sheqerit, bazohet në stimulimin e sekretimit të insulinës, i rregulluar nga kanalet kalium të ndjeshme në ATP në membranën plazmatike të qelizës beta.
Kanalet kalium të ndjeshme ndaj ATP përbëhen nga 2 nën-njësi. Njëra nga këto nën-njësi përmban një receptor sulfonamid, dhe tjetra përbëhet drejtpërdrejt nga kanali. Në pacientët me diabet mellitus tip 2, në të cilët funksioni i qelizave beta ruhet në një farë mase, receptori lidhet sulfonamid, i cili çon në mbylljen e kanalit të kaliumit të ndjeshëm ndaj ATP.
Si rezultat, kaliumi grumbullohet brenda qelizave beta, të cilat pastaj depolarizohen, gjë që favorizon fluksin e kalciumit në qelizën beta. Një rritje në sasinë e kalciumit brenda qelizave beta aktivizon transportin e kokrrizave të insulinës në membranën citoplazmike të qelizës me të cilën ato kombinohen, dhe hapësira ndërqelizore është e mbushur me insulinë.
Duhet të theksohet se stimulimi i sekretimit të insulinës nga secretogens nuk varet nga niveli i glukozës në gjak, dhe një rritje në përqendrimin e insulinës plazmatike çon në një ulje të glicemisë postprandiale dhe të agjërimit.
Në këtë rast, secretogens sulfanilamide-HbA1 kanë një efekt të theksuar të uljes së sheqerit, ulja e sheqerit ndodh me 1-2%. Kur trajtohet me ilaçe jo sulfanelamide, sheqeri ulet vetëm me 0,5-1%. Kjo për shkak të përfundimit tepër të shpejtë të kësaj të fundit.
Drogat e Sulfanilamide me sa duket kanë disa efekt ekstra pankreatik në indet e largëta nga insulina dhe mëlçia. Sidoqoftë, mekanizmat e saktë të veprimit që kontribuojnë në uljen e hiperglicemisë nuk janë vendosur deri më sot.
Shtë e mundur që hiperstimulimi i sulfanilamidit në sekretimin e hormonit-insulinës në sistemin e mëlçisë portal rrit efektin e insulinës në mëlçi dhe zvogëlon hipergliceminë e agjërimit.
Normalizimi i glikemisë zvogëlon toksicitetin e glukozës dhe në këtë mënyrë rrit ndjeshmërinë ndaj insulinës të vendosur në periferi të indeve të varura nga insulina (dhjamë, muskul).
Gliklazide Sulfanilamide në diabetin mellitus tip 2 rikthen fazën e parë të shqetësuar (3-5 min) të sekretimit të insulinës, e cila, nga ana tjetër, përmirëson shqetësimet e fazës së dytë të gjatë (1-2 orë), karakteristike për diabetin mellitus tip 2.
Farmakokinetika e barnave sulfa ndryshon në shkallën e adsorption, metabolizmit dhe shkallës së sekretimit. Barnat në listën e gjeneratës së dytë dhe të tretë nuk kufizohen nga proteinat aktive të plazmës, gjë që i dallon ato nga ilaçet në listën e gjeneratës së parë.
Të gjitha përgatitjet sulfanilamide thithen thuajse plotësisht nga indet. Sidoqoftë, fillimi i veprimit të tyre dhe kohëzgjatja e tij varen nga karakteristikat individuale farmakokinetike, të cilat përcaktohen nga formula e ilaçit.
Shumica e ilaçeve sulfa kanë një gjysmë jete relativisht të shkurtër, që zgjat kryesisht 4-10 orë. Meqenëse shumica e sulfonamideve janë efektive kur merren dy herë, megjithë një gjysmë jetë të shkurtër nga qarkullimi i gjakut, me sa duket në qelizat beta në nivelin e indeve, eleminimi i tyre është më i ulët se ai i gjakut.
Ilaçi Glyclazide sulfanilamide tani është në dispozicion në formë të zgjatur dhe siguron një përqendrim mjaft të lartë në plazmë për 24 orë (diabeton MB). Një listë e madhe e ilaçeve sulfa shpërthen në mëlçi, dhe metabolitët e tyre ekskretohen pjesërisht nga veshkat dhe pjesërisht nga trakti gastrointestinal.
Regjimet e dozimit dhe trajtimit
Zakonisht, trajtimi me sulfonamidet fillon me një dozë minimale dhe rritet me një interval prej 4-7 ditësh derisa të shfaqet efekti i dëshiruar. Pacientët që përmbahen rreptësisht në dietë, dhe ata që kërkojnë të ulin peshën, mund të zvogëlojnë dozën e sulfonamideve ose t'i braktisin ato së bashku.
Sidoqoftë, ka prova që përdorimi i një doze të vogël të sulfonamideve lejon për një kohë të gjatë për të mbajtur një nivel të mirë të glukozës.
Shumica e pacientëve arrijnë nivelin e tyre të dëshiruar të glicemisë kur përdorin 1/3, 1/2 të dozës maksimale. Por nëse gjatë trajtimit me sulfonamide përqendrimi i dëshiruar i glukozës nuk ka ndodhur, atëherë ilaçet kombinohen me agjentë hipoglikemikë jo insulinë ose me insulinë.
Kur zgjidhni sulfonamidet, duhet të merren parasysh disa faktorë:
- fillimi dhe kohëzgjatja e veprimit;
- të energjisë;
- natyra e metabolizmit;
- reaksione anësore.
Mekanizmi i veprimit të sulfonamidit varet nga shkalla e afinitetit të tij me receptorin e sulfonamidit. Në këtë drejtim, gliklazidi, glimepiridi, glibenclamide njihen si më efektivët dhe më aktivët.
Vlen të përmendet se ilaçet sulfanilamide ndikojnë në funksionimin e kanaleve të kalciumit në inde dhe enë të ndryshme, gjë që ndikon në mekanizmin e vazodilimit. Ende është e paqartë nëse ky proces është i rëndësishëm klinikisht.
Nëse ekziston një efektivitet i pamjaftueshëm i barnave të përfshira në listën e sulfonamideve, mund të përdorni kombinimin e tyre me ndonjë substancë që ul sheqerin. Përjashtim bëjnë sekretogjenët - meglitinidet, të cilët gjithashtu lidhen me receptorët sulfonamide.
Trajtimi i kombinuar me barnat e përfshira në listën e sulfonamideve të veprimit plotësues plotësohet me ilaçe që kanë një mekanizëm të ndryshëm nga sulfanilamides.
Kombinimi i barnave sulfonamide me metformin është mjaft i justifikuar, pasi kjo e fundit nuk ndikon në sekretimin e insulinës hormonale, por rrit ndjeshmërinë e mëlçisë ndaj tij, si rezultat, rritet efekti i uljes së sheqerit të sulfonamides.
Një kombinim i ngjashëm i barnave është shumë i rëndësishëm në trajtimin e diabetit tip 2. Me një kombinim të barnave sulfa me frenuesit alfa glukozidazë, glukoza më pak vjen nga zorrët e vogla pas ngrënies, kështu që glicemia postprandiale zvogëlohet.
Glitazonet rritin ndjeshmërinë e mëlçisë dhe indeve të tjera që varen nga insulina ndaj hormonit-insulinës, e cila forcon mekanizmin e sekretimit të insulinës të stimuluar nga sulfanilamide. Nëse marrim parasysh kombinimin e barnave të përfshira në listën e sulfonamideve me insulinë, atëherë mendimet e mjekëve për këtë çështje janë të paqarta.
Nga njëra anë, nëse është e nevojshme të përshkruhet insulinë, supozohet se rezervat e tij në trup janë varfëruar, prandaj përfundimi se trajtimi i mëtutjeshëm me ilaçe sulfonamide është iracionale.
Në të njëjtën kohë, nëse një pacient i cili edhe sekretimi i insulinës ruhet në një masë të vogël refuzon të përdorë sulfanilamide, kjo do të kërkojë një rritje edhe më të madhe të dozës së insulinës.
Duke pasur parasysh këtë fakt, vetë-rregullimi i metabolizmit nga insulina endogjene është shumë më i përsosur sesa terapia tjetër me insulinë. Edhe me një furnizim të kufizuar të qelizave beta, injorimi i vetë-rregullimit është i paarsyeshëm.
Lista e barnave sulfonamide të gjeneratës së dytë të më të njohurve në Rusi:
- glikuidona;
- gliclazide MV;
- asvalproat;
- glimepiride;
- glibenclamid.
Dëshmi
Kur merrni sulfonamide, niveli i HbA1c duhet të ulet brenda 1-2%. Barnat e Sulfanilamideve, si ilaçet e tjera për uljen e sheqerit, janë më efektive në pacientët me kontroll të dobët të glicemisë sesa në ata pacientë, treguesit e të cilëve ishin afër normales (HbA1c 7%).
Përgatitjet më të rëndësishme të sulfanilamideve për pacientët me diabet mellitus tip 2, të cilët kanë një mangësi të theksuar në prodhimin e insulinës, por, megjithatë, dyqanet e insulinës në qelizat beta ende nuk kanë mbaruar dhe ato janë të mjaftueshme për të stimuluar sulfonamides.
Lista e kategorive të pacientëve me rezultatet më të mira:
- Diabeti është zhvilluar pas 30 vjetësh.
- Kohëzgjatja e sëmundjes është më pak se 5 vjet.
- Hiperglicemia agjëruese më e vogël se 17 mmol / L.
- Pacientët normal dhe me mbipeshë.
- Pacientët që respektojnë rekomandimet e një nutricionisti, dhe me aktivitet të lartë fizik.
- Pacientët pa mungesë absolute të insulinës.
Një i katërti i pacientëve që u diagnostikuan për herë të parë me diabet mellitus tip 2 nuk i përgjigjen trajtimit me sulfonamides. Për ta, është e nevojshme të zgjidhni ilaçe të tjera efektive për uljen e sheqerit.
Ndër pjesën tjetër të pacientëve që janë përgjigjur mirë ndaj trajtimit, 3-4% humbasin ndjeshmërinë ndaj sulfonamideve brenda një viti (takifilaksia, së dyti rezistent).
Para së gjithash, kjo ndodh si rezultat i një uljeje të sekretimit të qelizave beta dhe për shkak të mbipeshes (një rritje e rezistencës ndaj insulinës).
Rezultatet e trajtimit të dobët mund të shkaktohen jo vetëm nga arsyet e mësipërme, por edhe nga faktorët e tjerë:
- aktivitet i ulët fizik;
- pajtueshmëri e dobët
- theksoj;
- sëmundje ndërkurrente (goditje në tru, sulm në zemër, infeksion);
- emërimi i barnave që zvogëlojnë efektin e sulfonamides.
Në disa pacientë me diabet mellitus tip 2, gjatë trajtimit me sulfonamides (glibenclamide) është vërejtur një "sindromë looping", e cila i ngjan sindromës së Somogy në diabetikët e tipit 1.
Zëvendësimi i glibenclamide me një ilaç me një efekt hipoglikemik më pak të theksuar (glimepiride) i kompensuar për diabet mellitus.
Isshtë e mundur që hipoglikemia e natës me përdorimin e glibenclamide të provokojë hiperglicemi në mëngjes tek këta pacientë, gjë që e detyron mjekun të rrisë në maksimum dozën e barit. Dhe hipoglikemia e natës në këtë rast është përkeqësuar dhe çon në një zhdëmtim domethënës të diabetit në mëngjes dhe pasdite.
Kjo është ajo që do të thotë "sindromi looping" në trajtimin e diabetit mellitus tip 2 me ilaçe sulfonamide. Sot, metformina (biguanide) është ilaçi i zgjedhjes së parë për diabetin e parë të diagnostikuar tip 2.
Sulfanilamidet zakonisht përshkruhen për dështimin e trajtimit me këtë ilaç. Nëse pacienti ka intolerancë ndaj përgatitjeve të metforminës ose e refuzon atë për arsye të tjera, sulfonamidet në diabetin mellitus tip 2 mund të përdoren si terapi bazale.
Contraindications
Preparatet Sulfanilamide janë kundërindikuar në rastet e mbindjeshmërisë ndaj tyre, si dhe në ketoacidozën diabetike, e cila shoqërohet me gjendje kome ose pa të. Nëse gjendja është zhvilluar për shkak të trajtimit të diabetit mellitus tip 2 me ilaçe të përfshira në listën e sulfonamideve, atëherë ato duhet të anulohen dhe duhet të përshkruhet insulinë DKA.
Në disa studime klinike që nuk plotësonin plotësisht standardet e larta të kërkimit shkencor, u gjet një rrezik i lartë i vdekshmërisë nga sëmundjet kardiovaskulare që u zhvilluan me terapi sulfonamide.
Por në një studim të gjerë perspektiv të shkencëtarëve britanikë, ky fakt nuk u konfirmua. Prandaj, sot rreziku i sëmundjeve kardiovaskulare të shkaktuara nga ilaçet sulfa nuk është i provuar.
E rëndësishme! Komplikimi më serioz që mund të zhvillohet me terapi sulfanilamide është hipoglikemia dhe format e saj të rënda. Prandaj, pacientët duhet të informohen maksimalisht për mundësinë e kësaj gjendje!
Hipoglikemia është e vështirë për t’u diagnostikuar te pacientët e moshuar dhe beta-bllokues. Tendenca ndaj tij kur merrni sulfonamide janë:
- Pacientët e rraskapitur me simptoma të kequshqyerjes.
- Pacientët që vuajnë nga dështimi i hipofizës, veshkave ose mëlçisë.
- Pacientët me një kufizim të theksuar të marrjes kalori.
- Pacientët pasi pinë alkool.
- Njerëzit me diabet pas një ushtrimi fizik intensiv.
Pacientët nën stres, pas traumës, infeksionit ose operacionit, mund të humbasin kontrollin e tyre glicemik me përgatitjet sulfanilamide. Në këtë rast, do të ketë nevojë për doza shtesë të insulinës, të paktën si masë e përkohshme. Por rreziku i zhvillimit të hipoglikemisë, si dhe rreziku se do të ketë gjendje kome hipoglikemike, rritet.
